"Czasem nawet pozornie prosty do usunięcia ząb trzonowy może sprawić trudności przy ekstrakcji. Doświadczony dentysta, patrząc na zdjęcie rtg, wie od razu czy będzie potrzebny chirurg."
Zakres zabiegów chirurgicznych wspierających leczenie stomatologiczne jest dosyć szeroki. Zacznijmy od tego, że każdy lekarz-dentysta jest przygotowany do usunięcia zęba, jednak są sytuacje, gdy dany przypadek jest bardziej skomplikowany, rodzi ryzyko powikłań lub po prostu leczenie pacjenta już na etapie planowania wymaga wsparcia chirurgicznego. Do takich skomplikowanych zabiegów należy usunięcie zatrzymanych ósemek, chociaż zdarzają się przypadki, w których pozornie prosty do usunięcia ząb trzonowy po leczeniu kanałowym może również sprawić trudności. Pomoc chirurga jest szczególnie istotna również wtedy, gdy chcemy by warunki po usunięciu zęba były odpowiednie np. do wprowadzenia implantów.
Doświadczony stomatolog, patrząc na zdjęcie rtg lub samą sytuację w jamie ustnej, widzi, że dany ząb może sprawiać problemy przy usuwaniu. Ważne jest, żeby w sytuacji braku odpowiedniego doświadczenia poprosił o pomoc chirurga, bo pozwala to, po pierwsze uniknąć nieudanej ekstrakcji i cierpienia pacjenta, po drugie kolejnego zabiegu, bo przecież ząb trzeba z efektem usunąć.
Zabiegi usuwania zębów, szczególnie tych problemowych, należy przeprowadzać ze szczególną uwagą, bo wbrew pozorom nie jest to takie proste. Trzeba wiedzieć, że zęby znajdują się w okolicy różnych struktur anatomicznych. Na przykład ósemki - w okolicach nerwów, które odpowiadają m.in. za czucie połowy wargi i połowy języka. Jeżeli korzenie są blisko takiego nerwu, mogą go w jakiś sposób naruszyć, co niesie ryzyko powikłań w postaci jego niedoczulicy.
Nieudana ekstrakcja może też naruszyć przebiegające w okolicy zabiegowej naczynia, powodując silne krwawienie - jest szereg powodów, by w przypadku trudnych do usunięcia zębów wesprzeć się doświadczeniem chirurga stomatologicznego.
To jest bardzo ważny temat. Istnieje grupa chorób, która bezwzględnie wymaga specjalnego przygotowania przed zabiegami usuwania zębów. Niestety, jak zauważyłem, pacjenci, mimo że wielu z nich choruje przewlekle, bardzo często nie mają świadomości, że takie przygotowanie jest potrzebne. Zdarza się też, że w trakcie konsultacji pacjent deklaruje, że jest zdrowy i dopiero przy szczegółowym wywiadzie dowiadujemy się, że co kilka tygodni przyjmuje lub przyjmował zastrzyki, związane z terapią bisfosfonianami, co ma zasadnicze znaczenie przy planowaniu naszego zabiegu.
Pacjenci, którzy chorują, a mają wskazanie do usunięcia zęba - podkreślmy to - wymagają przygotowania. I tu przykłady. W sytuacji nadciśnienia tętniczego pacjent powinien mieć ciśnienie uregulowane, by podczas zabiegu nie nastąpiło nadmierne krwawienie. W przypadku przyjmowania leków przeciwkrzepliwych lekarz kardiolog lub lekarz rodzinny często odpowiednio modyfikuje leczenie, stosując tzw. terapię pomostową, tak by zabieg chirurgiczny był bezpieczny dla pacjenta. Coraz więcej osób przyjmuje też leki z grupy bisfosfonianów stosowane przy osteoporozie. Gdy usuwamy ząb pacjentowi przyjmującemu te leki, a nie jest on odpowiednio przygotowany, może to doprowadzić do martwicy kości w obrębie żuchwy czy szczęki. W konsekwencji prosta ekstrakcja doprowadza do poważnego powikłania. Dlatego przy przyjmowaniu tego typu leków lekarz w porozumieniu ze stomatologiem modyfikuje terapię na okres gojenia rany poekstrakcyjnej, a dodatkowo zabieg wykonywany jest w osłonie antybiotykowej rozpoczętej przed zabiegiem. Osobna grupa osób, która do nas trafia, to pacjenci w trakcie chemio- i radioterapii, ale o tym napiszę w osobnym artykule.
Samo wyrzynanie zęba, czyli jego droga od zawiązka w kości do ostatecznego położenia pełniącego poprawną funkcję w zgryzie, jest dosyć złożona. Występuje szereg sytuacji, które mogą ten proces zaburzyć, prowadząc do zatrzymania zęba. Ząb całkowicie zatrzymany to taki, który pozostaje w kości i nie jest widoczny w jamie ustnej. Ząb częściowo zatrzymany czasem jednym małym guzkiem jest widoczny, ale z różnych powodów nie potrafi osiągnąć odpowiedniej pozycji i wyrznąć się prawidłowo. Wielu pacjentów nie zdaje sobie nawet sprawy z istnienia takiego zęba, aż do momentu pojawienia się np. dolegliwości bólowych.
Ból pojawia się najczęściej przy zębach częściowo zatrzymanych, bo miejsce to sprzyja gromadzeniu się bakterii i płytki nazębnej. W efekcie pojawiają się stany zapalne okołokoronowe dziąsła, a nawet nieprzyjemne dolegliwości w postaci szczękościsku czy gorączki. Te objawy można zniwelować za pomocą odpowiedniej higieny jamy ustnej, płukania środkami antybakteryjnymi, w silniejszych stanach zapalnych - antybiotykiem. Jest to jednak tylko leczenie doraźne - taki częściowo zatrzymany ząb należy usunąć.
Chirurgiczne usunięcie zatrzymanych ósemek
Zdjęcie (po lewej stronie) przedstawia częściowo zatrzymane ósemki. W miejscach, gdzie fragmenty koron były widoczne w jamie ustnej, gromadziły się resztki pokarmowe, powodując próchnicę. Pacjent nie miał objawów bólowych, ale to najprawdopodobniej byłyby tylko kwestią czasu. Drugie zdjęcie już po chirurgicznym usunięciu zatrzymanych ósemek - wykonano na wizycie kontrolnej.
Innym powodem usuwania zębów zatrzymanych są względy ortodontyczne. Jeszcze niedawno uważano (choć niektórzy lekarze takie przekonanie mają do dziś), że zatrzymane ósemki przesuwają zęby dolne, powodując ich stłoczenia. Badania naukowe to wykluczyły. To wzrost żuchwy, najdłużej rosnącej kości czaszki, sprawia, że przednie zęby na dole opierają się o zęby na górze, i w ten sposób dochodzi do ich stłoczeń. Inny przypadek - gdy zdarza się, że ortodonci, chcąc przesunąć trzonowce do tyłu, potrzebują odpowiedniego miejsca i zalecają usunięcie dolnych ósemek. Wtedy leczenie ortodontyczne daje podstawę do tej ekstrakcji i to jest procedura jak najbardziej wskazana.
Leczenie ortodontyczne wsparte zabiegami chirurgicznymi
Na zdjęciu widoczne zęby nadliczbowe w kości żuchwy (łuk dolny), które ortodontka zaleciła usunąć oraz zatrzymaną czwórkę (łuk górny, na zdjęciu - po prawej stronie), którą ortodonta sprowadza do prawidłowej funkcjonalnej pozycji w łuku - po chirurgicznym jej odsłonięciu.
Usuwanie zębów zatrzymanych może być też wskazane w leczeniu protetycznym. Kiedy stomatolog planuje wykonanie odbudowy zębów (czy to protezą ruchomą, czy odbudową stałą, np. przy pomocy mostu), a badanie wykaże w tym miejscu zatrzymany ząb, to najczęściej podejmuje decyzję o jego usunięciu. Dlaczego? Proteza umieszczona na podłożu kostnym, gdzie znajduje się ząb zatrzymany, może powodować ucisk na kość, następnie jej resorpcję, a w konsekwencji prowadzi do biernego wyrzynania się takiego zęba. Nie trudno się domyślić, że skutki mogą być i nieprzyjemne, i kosztowne.
Przypadki wyrzynania się zatrzymanych zębów mogą zdarzyć się w każdym wieku. W gabinecie pojawiają się pacjenci, którzy mają 90 lat, noszą protezę, i nagle pojawia się u nich zatrzymany kieł, dając silne dolegliwości bólowe. Dlatego lekarz, widząc na zdjęciu zatrzymany ząb, jeszcze przed rozpoczęciem leczenia protetycznego, często kieruje pacjenta do chirurga.
Nie zawsze jednak zatrzymany ząb należy usuwać. W przypadku gdy jest on głęboko położony w kości, nie daje żadnych objawów, nie ma wokół niego żadnych zmian, (a wiemy o nim tylko dlatego, że został zauważony na zdjęciu pantomograficznym), wtedy możemy go zostawić. Będzie wymagał tylko cyklicznej kontroli radiologicznej. Bo pamiętajmy, że usunięcie zatrzymanego zęba to zawsze jest zabieg chirurgiczny, który niesie za sobą ryzyko – dlatego jeśli jest zdrowy, nie ma wskazań w przyszłości do leczenia ortodontycznego lub protetycznego - taki ząb należy tylko obserwować.
Nie jest prawdą, że ósemki nie są nam do niczego potrzebne i powinniśmy je usuwać z założenia. Ósemka to ząb pełnowartościowy. Jeżeli osiągnie prawidłową pozycję funkcjonalną w jamie ustnej, jest zdrowy, nie ma problemu z jego oczyszczaniem (bo to też może być wskazanie do jego usunięcia) to niejednokrotnie okazuje się bardzo przydatny. Np. gdy pacjent traci siódemki czy szóstki, ósemki mogą stać się filarami przy wykonaniu mostów protetycznych.
Największy problem ósemek stanowi ewolucja. Jak pokazują badania w jej wyniku mamy coraz mniej zębów, a nasze łuki zębowe bardzo powoli, ale jednak maleją. Ten drugi proces jest trochę szybszy niż redukcja zębów, dlatego ósemki - mając coraz mniej miejsca - bardzo często nie wyrzynają się prawidłowo. Jeśli więc mamy szczęście i nasze "zęby mądrości" są zdrowe - naprawdę warto je zachować.
Autor artykułu: lek. dent. Paweł Andryszczak